Aanmelden solo-deelnemer

Aanmelding individuele participant CASS18+

Aanmeldingsformulier voor deelname aan CASS18+. Alleen GGZ hulpverleners met een academische achtergrond of BIG registratie kunnen zich aanmelden. Vul alles zo volledig mogelijk in s.v.p.

* Geeft verplicht veld aan

Huidige Datum *

Naam *

Eerste

Laatste

Titel *

Wat is uw functie/discipline? *

Indien u als functie "anders" hebt ingevuld, vermeld hier dan voluit de functie *

Postadres *

Regel 1

Regel 2

Stad

Regio

Postcode

Land

E-mailadres *

Telefoonnummer *

Mobiel nummer *

BIG registratienummer *

Wat is de naam van uw organisatie of praktijk? *

Website *

Vink aan wat u wenst: *

Mijn organisatie / praktijk vermelden op de CASS18+ website te presenteren als gespecialiseerd adres voor diagnostiek en behandeling van ASS bij volwassenen

Ik ga ermee akkoord dat: *

ik voor mijn participatie in CASS18+ jaarlijks een contributie betaal van € 150,-

Verzendingsmethode nota *

per e-mail per post

Plaats hier eventuele opmerkingen: *

Verzenden