Follow
Home
Aan/Afmelden bij CASS18+
Deelnemende Instellingen
Contact
Werkgroepen
Achtergrondgegevens CASS18+
Privacy Statement
Aanmelding individuele participant CASS18+
Aanmeldingsformulier voor deelname aan CASS18+.
Alleen GGZ hulpverleners met een academische achtergrond of BIG registratie kunnen zich aanmelden.
Vul alles zo volledig mogelijk in s.v.p.
*
Verplicht veld
Huidige Datum
*
dag/maand/jaar in cijfers, bijv. 01/04/2014
Naam
*
Voornaam
Afgelopen
Titel
*
Wat is uw functie/discipline?
*
psychiater
klinisch psycholoog
GZ psycholoog
orthopedagoog
SPV
psychotherapeut
anders
Indien u als functie "anders" hebt ingevuld, vermeld hier dan voluit de functie
*
Postadres
*
Regel 1
Regel 2
Plaats
Staat
Postcode
Land
E-mailadres
*
Uw email adres zal gebruikt worden om u op de hoogte te houden worden van de activiteiten van CASS18+ en u toegang te verschaffen tot de beschermde website van CASS18+; Geef daarom wijzigingen van uw email adres s.v.p. door aan CASS18+.
Telefoonnummer
*
Mobiel nummer
*
BIG registratienummer
*
Vul n.v.t. in, indien niet van toepassing.
Wat is de naam van uw organisatie of praktijk?
*
Website
*
Vul n.v.t. in indien niet van toepassing
Vink aan wat u wenst:
*
Mijn organisatie / praktijk vermelden op de CASS18+ website te presenteren als gespecialiseerd adres voor diagnostiek en behandeling van ASS bij volwassenen
Ik ga ermee akkoord dat:
*
ik voor mijn participatie in CASS18+ jaarlijks een contributie betaal van € 150,-
De aanmelding kan alleen doorgang vinden, als deze akkoordverklaring aangevinkt wordt
Verzendingsmethode nota
*
per e-mail
per post
Vink hier uw voorkeur aan. U kunt ook beide opties aanvinken. E-mail wordt verzonden aan financieel verantwoordelijke. Post wordt gericht aan financieel verantwoordelijke en het algemene postadres.
Plaats hier eventuele opmerkingen:
*
Verzenden
