Follow
Home
Aan/Afmelden bij CASS18+
Deelnemende Instellingen
Contact
Werkgroepen
Achtergrondgegevens CASS18+
Privacy Statement
Aanmelding GGZ organisatie bij CASS18+
Aanmeldingsformulier voor deelname GGZ organisatie aan CASS18+. Alleen GGZ hulpverleners met een academische achtergrond of BIG registratie kunnen een GGZ instelling vertegenwoordigen. Vul alles zo volledig mogelijk in s.v.p.
*
Verplicht veld
Huidige Datum
*
dag/maand/jaar in cijfers, bijv. 01/04/2014
Naam GGZ organisatie
*
Website van uw GGZ organisatie
*
Vul n.v.t. in indien niet van toepassing
Postadres
*
Regel 1
Regel 2
Plaats
Staat
Postcode
Land
Algemeen telefoonnummer GGZ organisatie
*
Algemeen e-mailadres GGZ organisatie:
*
Uw email adres zal gebruikt worden om u op de hoogte te houden worden van de activiteiten van CASS18+ en u toegang te verschaffen tot de beschermde website van CASS18+; Geef daarom wijzigingen van uw email adres s.v.p. door aan CASS18+.
Naam van uw 1e GGZ vertegenwoordiger in CASS18+
*
Voornaam
Afgelopen
Titel 1e vertegenwoordiger
*
Functie/discipline 1e vertegenwoordiger
*
psychiater
klinisch psycholoog
GZ psycholoog
orthopedagoog
SPV
psychotherapeut
anders
Indien u als functie "anders" hebt ingevuld, vermeld hier dan voluit de functie
*
E-mailadres 1e vertegenwoordiger
*
Uw email adres zal gebruikt worden om u op de hoogte te houden worden van de activiteiten van CASS18+ en u toegang te verschaffen tot de beschermde website van CASS18+; Geef daarom wijzigingen van uw email adres s.v.p. door aan CASS18+.
Telefoonnummer 1e vertegenwoordiger
*
Mobiel nummer 1e vertegenwoordiger
*
BIG registratienummer 1e vertegenwoordiger
*
Vul n.v.t. in, indien niet van toepassing.
Naam van uw 2e GGZ vertegenwoordiger in CASS18+:
*
Voornaam
Afgelopen
Titel 2e vertegenwoordiger
*
Functie/discipline 2e vertegenwoordiger
*
psychiater
klinisch psycholoog
GZ psycholoog
orthopedagoog
SPV
anders
Indien u als functie "anders" hebt ingevuld, vermeld hier dan voluit de functie
*
E-mailadres 2e vertegenwoordiger
*
Uw email adres zal gebruikt worden om u op de hoogte te houden worden van de activiteiten van CASS18+ en u toegang te verschaffen tot de beschermde website van CASS18+; Geef daarom wijzigingen van uw email adres s.v.p. door aan CASS18+.
Telefoonnummer 2e vertegenwoordiger
*
Mobiel nummer 2e vertegenwoordiger
*
BIG registratienummer 2e vertegenwoordiger
*
Vul n.v.t. in, indien niet van toepassing.
Naam van uw 3e GGZ vertegenwoordiger in CASS18+:
*
Voornaam
Afgelopen
Titel 3e vertegenwoordiger
*
Functie/discipline 3e vertegenwoordiger
*
psychiater
klinisch psycholoog
GZ psycholoog
orthopedagoog
SPV
anders
Indien u als functie "anders" hebt ingevuld, vermeld hier dan voluit de functie
*
E-mailadres 3e vertegenwoordiger
*
Uw email adres zal gebruikt worden om u op de hoogte te houden worden van de activiteiten van CASS18+ en u toegang te verschaffen tot de beschermde website van CASS18+; Geef daarom wijzigingen van uw email adres s.v.p. door aan CASS18+.
Telefoonnummer 3e vertegenwoordiger
*
Mobiel nummer 3e vertegenwoordiger
*
BIG registratienummer 3e vertegenwoordiger
*
Vul n.v.t. in, indien niet van toepassing.
Vink aan wat u wenst:
*
Onze organisatie vermelden op de CASS18+ website als gespecialiseerd adres voor diagnostiek en behandeling van ASS bij volwassenen
Onze GGZ instelling gaat ermee akkoord dat:
*
er voor de participatie in CASS18+ jaarlijks een contributie betaald wordt van € 500,- (voor max. 3 vertegenwoordigers)
De aanmelding kan alleen doorgang vinden, als deze akkoordverklaring aangevinkt wordt
Naam financieel verantwoordelijke
*
Voornaam
Afgelopen
Noteer hier de naam van degene aan wie de nota gericht moet worden
E-mailadres financieel verantwoordelijke
*
Verzendingsmethode nota
*
per e-mail
per post
Vink hier uw voorkeur aan. U kunt ook beide opties aanvinken. E-mail wordt verzonden aan financieel verantwoordelijke. Post wordt gericht aan financieel verantwoordelijke en het algemene postadres.
Plaats hier eventuele opmerkingen:
*
Verzenden