Aanmelden GGZ organisatie

Aanmelding GGZ organisatie bij CASS18+

Aanmeldingsformulier voor deelname GGZ organisatie aan CASS18+. Alleen GGZ hulpverleners met een academische achtergrond of BIG registratie kunnen een GGZ instelling vertegenwoordigen. Vul alles zo volledig mogelijk in s.v.p.

* Geeft verplicht veld aan

Huidige Datum *

Naam GGZ organisatie *

Website van uw GGZ organisatie *

Postadres *

Regel 1

Regel 2

Stad

Regio

Postcode

Land

Algemeen telefoonnummer GGZ organisatie *

Algemeen e-mailadres GGZ organisatie: *

Naam van uw 1e GGZ vertegenwoordiger in CASS18+ *

Eerste

Laatste

Titel 1e vertegenwoordiger *

Functie/discipline 1e vertegenwoordiger *

Indien u als functie "anders" hebt ingevuld, vermeld hier dan voluit de functie *

E-mailadres 1e vertegenwoordiger *

Telefoonnummer 1e vertegenwoordiger *

Mobiel nummer 1e vertegenwoordiger *

BIG registratienummer 1e vertegenwoordiger *

Naam van uw 2e GGZ vertegenwoordiger in CASS18+: *

Eerste

Laatste

Titel 2e vertegenwoordiger *

Functie/discipline 2e vertegenwoordiger *

Indien u als functie "anders" hebt ingevuld, vermeld hier dan voluit de functie *

E-mailadres 2e vertegenwoordiger *

Telefoonnummer 2e vertegenwoordiger *

Mobiel nummer 2e vertegenwoordiger *

BIG registratienummer 2e vertegenwoordiger *

Naam van uw 3e GGZ vertegenwoordiger in CASS18+: *

Eerste

Laatste

Titel 3e vertegenwoordiger *

Functie/discipline 3e vertegenwoordiger *

Indien u als functie "anders" hebt ingevuld, vermeld hier dan voluit de functie *

E-mailadres 3e vertegenwoordiger *

Telefoonnummer 3e vertegenwoordiger *

Mobiel nummer 3e vertegenwoordiger *

BIG registratienummer 3e vertegenwoordiger *

Vink aan wat u wenst: *

Onze organisatie vermelden op de CASS18+ website als gespecialiseerd adres voor diagnostiek en behandeling van ASS bij volwassenen

Onze GGZ instelling gaat ermee akkoord dat: *

er voor de participatie in CASS18+ jaarlijks een contributie betaald wordt van € 500,- (voor max. 3 vertegenwoordigers)

Naam financieel verantwoordelijke *

Eerste

Laatste

E-mailadres financieel verantwoordelijke *

Verzendingsmethode nota *

per e-mail per post

Plaats hier eventuele opmerkingen: *

Verzenden