Aanmeldformulier voor CASS18+ symposium -

Aanmeldformulier voor CASS18+ middagsymposium "Update ten aanzien van autisme bij volwassenen: etiologie en behandelmogelijkheden" op 13 maart 2012

Ja, ik wil me inschrijven voor deelkname aan het CASS18+ middagsymposium op 13-3-2012 *

Ik meld me hierbij aan en zal € 100,- overmaken op rekeningnummer 155737910 (Rabobank) t.n.v. Stichting CASS18+ o.v.v. "Symposium 13 maart". Ik neem reeds deel aan CASS18+ en meld me derhalve gratis aan.

Naam *

First

Last

Email *

Mobiel telefoonnummer *

BIG registratienr (indien van toepassing) *

Postadres *

Verzenden